Beitrittsformular Bürgerbus Engelskirchen


An den
Bürgerbusverein Engelskirchen e.V.
Kirchweg 14

51766 Engelskirchen




Beitrittserklärung

Anrede Frau / Herr / Firma/Verein
Name
Vorname
Strasse
PLZ / Ort
Ortsteil
Geburtsdatum
 Formular bitte ausfüllen, ausdrucken, unterschreiben und absenden.
Telefon/-fax
E-Mail
Fahrer/in Ich möchte dem Verein als
ehrenamtliche(r) Fahrer/in beitreten
Mitgliedsbeitrag Mitgliedbeitrag entfällt als Fahrer/in
Mitgliedbeitrag 15,- Euro jährlich
Freiwillig höherer Beitrag von Euro jährl.

Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschrift
Hiermit ermächtige(n) ich/wir den Bürgerbusverein Engelskirchen e.V. widerruflich, die von mir/uns zu entrichtende Zahlung des oben angegebenen Jahresbeitrages bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres Kontos mittels Lastschrift einzuziehen.
Konto-Nr.   Bankleitzahl
Name der Bank
Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Geldinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.

Datum/Unterschrift___________________________________